Vous avez dit réflexe de Semmelweis ? (Rediscovering a flawed pioneer of patient safety)

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SemmelweisQuoi ! Ces mains, ne seront-elles jamais propres ? Lady Macbeth
Il sent maintenant ses meurtres secrets blesser ses propres mains. Angus
Il s’agit de comprendre ma destination, de voir ce que Dieu veut proprement que je fasse. Il s’agit de trouver une vérité qui soit vérité pour moi, de trouver l’idée pour laquelle je veux vivre et mourir. Søren Kierkegaard
Oses-tu prétendre que les hommes pris en foule sont aussi prompts à rechercher la vérité au goût parfois amer que le mensonge toujours appétissant, quand, par surcroît, cette recherche de la vérité comporte l’aveu qu’on s’est laissé tromper! Søren Kierkegaard (1849)
Le destin m’a choisi pour être le missionnaire de la vérité quant aux mesures qu’on doit prendre pour éviter et combattre le fléau puerpéral. J’ai cessé depuis longtemps de répondre aux attaques dont je suis constamment l’objet ; l’ordre des choses doit prouver à mes adversaires que j’avais entièrement raison sans qu’il soit nécessaire que je participe aux polémiques qui ne peuvent désormais servir en rien le progrès de la vérité. Semmelweis (in Céline)
Mus par la quête de la connaissance et le désir de sauver des vies, des médecins ont pratiqué des milliers d’autopsies qui ont causé, en retour, la perte de milliers d’autres vies. Steven D. Levitt et Stephen J. Dubner (SuperFreakonomics)
Le réflexe Semmelweis ou effet Semmelweis est une métaphore qui désigne la tendance à rejeter de nouvelles données ou de nouveaux savoirs car ils contredisent les normes, croyances ou paradigmes établis. Wikipedia
Un autre problème idéologique était que les idées de Semmelweis paraissaient s’appuyer sur une conception religieuse de la mort, qui contraignait les médecins à se purifier les mains après les autopsies ; tout cela sentait le «religieux », le « superstitieux » dans l’environnement intellectuel qui dominait à l’époque dans les cercles scientifiques et qui était directement issu de l’âge des Lumières. Wikipedia
On cherche des boucs émissaires : on va jusqu’à expulser les étudiants étrangers désignés comme responsables de la fièvre ! On supprime la clochette qui précède le prêtre apportant le viatique à la mourante !  René Roué
There was presumably a moment when everything changed for Ignác Philipp Semmelweis (1818—65)—a moment of awful clarity in which he realised the truth about the cause of childbed fever. His later descriptions suggest that any initial sense of achievement was soon overshadowed by a sinking, overwhelming guilt. It must have quickly dawned on him that while he had diligently been keeping precise records of maternal mortality rates—rates that he found disturbingly high, and inadequately investigated—the devastating “contagion” was being carried to his patients on his own hands and those of the medical students under his direct supervision. Perhaps he never fully recovered, and the zeal with which he later stripped layers of skin from his hands with chlorinated lime solution recalls the words of Shakespeare’s Lady Macbeth when she despaired, “What, will these hand ne’er be clean?” (…) But while his careful approach was able to refute—at least in his own mind—other current explanations, it was the death of his friend, pathologist Jakob Kolletschka that allowed Semmelweis to connect the dots leading to the true cause of the disease. While supervising an autopsy, Kolletschka sustained a laceration from a stray scalpel wielded by a medical student. He subsequently succumbed to a febrile illness that resembled childbed fever. (…) Semmelweis was the bearer of an inconvenient truth. Did Semmelweis hesitate before setting off with this burden down the path that would end, after years of struggle with his death in an asylum? We suspect not. As he later wrote “the facts cannot be changed, and denying the truth only increases guilt”. As is well known, the path of least resistance for many of his colleagues was to dismiss the legitimacy of his ideas. (…) Semmelweis was seen to be pointing an uncomfortable finger of blame at his colleagues at a time of wider sociopolitical tensions. As a Hungarian belonging to a German-speaking ethnic minority in Vienna, Semmelweis witnessed his nation’s dissatisfaction towards the Austrian Empire result in the Hungarian War of Independence of 1848—49. Against this historical backdrop, Semmelweis also faced other obstacles. He lacked an explanatory model on which to base his claims. While bacteria had first been observed some 200 years earlier, Louis Pasteur—who cultured Streptococcus pyogenes from the blood of a woman with childbed fever in 1879—had not yet proposed the germ theory of disease, and Robert Koch’s postulates were 30 years away. Rather than pathological, Semmelweis’s proof was epidemiological, a perceived failing in a medical school leading a revolution in anatomical pathology. Another problem in our view is that his intervention wasn’t exactly benign. According to Semmelweis’s protocol, a hand hygiene action took an interminable 5 minutes. Worse still, chlorinated lime caused much irritation to hands. Moreover, when Semmelweis’s magnum opus, The Aetiology, Concept and Prophylaxis of Childbed Fever, finally appeared in 1861, it was a formidable tome of more than 500 pages. Within its pages, Semmelweis oscillates between measured epidemiological discourse and bitter, caustic ranting. With almost evangelical fervour, he still invokes truth as his unconquerable ally. Our interpretation is that Semmelweis’s monograph—the ultimate product of his fanaticism—sought to recreate in others his own moment of realisation by sheer weight of evidence. According to him, the facts should speak for themselves. But he overplayed his hand. Despite strong evidence of a clearly lifesaving intervention, his uncompromising message generated anger and rejection rather than behaviour change. Andrew Stewardson and Didier Pittet

Découvert au détour de l’épilogue du dernier livre, pas exactement mémorable, de Franz-Olivier Giesbert (M. Le Président) …

La dernière découverte d’un président, largement disqualifié, tentant apparemment de se sauver par la littérature …

Le sujet du premier livre de l’écrivain, fameusement dévoyé, Céline dont il avait fait sa thèse de doctorat de médecine …

Le fameux médecin hongrois et précurseur failli de la lutte contre les infections nosocomiales (il finira sa vie dans un asile d’aliénés) Ignaz Semmelweis …

Et  qui tentant en vain de convaincre les médecins de son temps qu’ils pouvaient par leurs mains sales entrainer la mort des  malades qu’ils pensaient guérir …

Donna son nom au réflexe ou effet de Semmelweis

Qui désigne aujourd’hui la tendance des hiérachies scientifiques à rejeter toute nouvelle étude ou découverte qui remet en question les normes, croyances ou paradigmes établis

Semmelweis

Pr René Roué Membre du HCSP

adsp

mars 2002

Ce dossier sur les infections liées aux soins est rédigé par des spécialistes parmi les plus qualifi és sur le sujet. Ils montrent bien toute la dimension actuelle de ce problème de santé publique. En dehors des aspects épidémiologiques, préventifs, juridiques, etc., abordés dans ce numéro sous différents angles, trois points méritent d’être soulignés.

● Les infections nosocomiales sont inhérentes aux activités de soins, notamment en milieu hospitalier. Elles ne datent pas d’aujourd’hui ; elles ont été une préoccupation bien avant le 11 mars 1878, jour de naissance du mot « microbe », proposé à l’Académie des sciences par un chirurgien militaire, Charles Sédillot. Au milieu du XIXe siècle, Tarnier constatait avec effroi que la mortalité pour une femme en couches était dix sept fois supérieure en maternité qu’à domicile… Ces infections ne sont pas pour autant une fatalité. C’est en 1874 que les chirurgiens français commencèrent à appliquer les méthodes d’asepsie proposées par Lister en 1867. Au début du XXe siècle, les taux de mortalité chez les accouchées à l’hôpital et à domicile se sont inversés. De 1885 à 1900, la mortalité opératoire en chirurgie abdominale va passer de 50 % à 2 %*.

● Si les facteurs de risque d’infections nosocomiales ont totalement changé en un siècle, les piliers de la lutte restent l’asepsie et l’antisepsie, notamment par la désinfection des mains. J’ai le souvenir que les traités de chirurgie et de médecine de mes études médicales débutaient par un chapitre sur ces deux concepts fondamentaux et que le premier apprentissage en stage de chirurgie était de se laver les mains avec brossage, selon les règles, pendant de longues minutes… Il faut ajouter qu’à l’école primaire le lavage des mains était obligatoire avant de passer à table… Aujourd’hui, nous avons curieusement besoin de nouvelle preuves, statistiques de préférence, de la nécessité d’avoir un comportement qui a longtemps été naturel, évident… , social autant que sanitaire.

● Les infections nosocomiales sont très souvent iatrogènes, c’est-à-dire provoquées par les soignants et le médecin en particulier. Cette situation est paradoxale et même ambiguë ; en effet, il est diffi cilement concevable que celui dont on attend la guérison pour une maladie puisse être le vecteur d’une autre, l’infection, dont le nom évoque plutôt le XIXe siècle que les temps actuels… Où est la marge entre la négligence ou la faute et l’inévitable aléatoire ?

Sur ce point, on ne peut s’empêcher d’être frappé par la résistance, non pas celle des microbes aux anti-infectieux, mais des esprits et des comportements à admettre la réalité ; elle se rencontre chez les patients et plus largement chez tous les « usagers », réels ou potentiels, du système de soins refusant l’« inadmissible ». Elle s’observe aussi chez les personnels soignants, que ce soit individuellement, par exemple en négligeant de modifi er un comportement à risque, ou collectivement en se réfugiant d’une certaine façon derrière des comités, des règlements, des procédures, certes nécessaires mais qui dispenseraient de l’action et de la responsabilité personnelles avec des moyens simples. Le lavage des mains a été cité, mais ne peut-on encore rester perplexe devant les faibles taux de vaccination, contre la grippe par exemple chez les personnels de santé, alors que cette vaccination leur est recommandée pour éviter la transmission nosocomiale ?

L’histoire exemplaire de Philippe Ignace Semmelweis devrait être connue du plus grand nombre. Hongrois, né à Budapest en 1818, il fit ses études médicales à Vienne. C’était encore l’époque des miasmes. « Dans l’étendue du microscope, aucune vérité n’allait alors bien loin sur la route de l’infi ni, les forces du chercheur le plus audacieux, le plus précis, s’arrêtaient à l’Anatomie pathologique. Au-delà de ces quelques broderies colorées sur la route de l’infection, il n’y avait plus que la mort et des mots… »**

À son corps défendant, il s’orienta vers l’obstétrique. L’hospice général de Vienne comportait deux pavillons d’accouchement, identiques, contigus, l’un dirigé par le professeur Klin, l’autre par le professeur Bartch. Les femmes enceintes y viennent des quartiers populeux de la ville pour accoucher ; elles font tout pour éviter d’être admises dans le premier pavillon, de sinistre réputation : « On meurt plus chez Klin que chez Bartch. » La fièvre puerpérale y règne, entraînant jusqu’à 30 % de décès. Klin reçoit les étudiants en médecine en stage, Bartch des élèves sages-femmes ; la permutation des stagiaires fait passer l’infection d’un pavillon à l’autre… On cherche des boucs émissaires : on va jusqu’à expulser les étudiants étrangers désignés comme responsables de la fièvre ! On supprime la clochette qui précède le prêtre apportant le viatique à la mourante ! Après la mort de l’anatomiste Kolletchka des suites d’une piqûre « cadavérique », Semmelweis affirme que « ce sont les doigts des étudiants, souillés au cours des récentes dissections, qui vont porter les fatales particules cadavériques dans les organes génitaux des femmes enceintes et surtout au niveau du col utérin ». « Désodoriser les mains, décide-t-il, tout le problème est là. » Il fait laver les mains des étudiants en médecine au chlorure de chaux et la mortalité puerpérale devient presque nulle. Cette découverte, antérieure à l’ère pastorienne, fit des vagues dans toute l’Europe, où elle fut rejetée par la plupart des scientifiques et médecins de l’époque. Le tempérament et les méthodes de Semmelweis ne facilitèrent pas les discussions. Il rentra à Budapest où il mourut dans la folie.

Notre confrère le docteur Destouches, alias Céline, a consacré sa thèse de doctorat en médecine en 1924 à la biographie de Semmelweis, précurseur de la lutte contre l’infection nosocomiale par l’antisepsie. Ce travail réédité se lit avec passion : l’observation des faits et la détermination dans l’application des mesures de lutte sont toujours d’actualité ; il devrait être lu par tous les acteurs de la santé, valant tous les discours sur le sujet !

* Nathalie Mikaïloff. Les Manières de propreté. Paris : Maloine, 1990, 214 p.

** Louis-Ferdinand Céline. Semmelweis. Paris : Gallimard, 1990, 132 p.

Voir aussi:

Mettre un enfant au monde dans l’Europe du XIXe siècle était une entreprise périlleuse. Quelque 10 à 15% des accouchées mouraient en couches. Les causes de cette hécatombe restaient mystérieuses. On l’attribuait, comme d’autres épidémies, à un «Genius epidemicus» soumis à d’obscures infuences environnementales.
Jusqu’au jour où un médecin assistant, Ignaz Philipp Semmelweis (1819-1865), se rendit compte que le taux de mortalité de la clinique d’obstétrique de l’hôpital général de Vienne, en particulier celui du service qui formait les futurs praticiens, était anormalement élevé. Près de trois fois supérieur à celui de la maternité mitoyenne qui formait les sages-femmes.
Longtemps, M. Semmelweiss ne put s’expliquer la différence entre « … deux services si proches l’un de l’autre, ayant même une salle d’attente commune, et qui par conséquent étaient nécessairement soumis aux mêmes influences atmosphériques et cosmo-telluriques». La seule différence tangible était que les étudiants en médecine menaient des études anatomo-pathologiques sur des défuntes dans le cadre de leur formation, mais quel pouvait bien être le rapport?
M. Semmelweis eut la réponse lorsqu’en mars 1847, un professeur de médecine qui s’était blessé lors d’une dissection mourut en présentant les mêmes symptômes que les accouchées. Il en déduisit que «la cause inconnue de cette incroyable hécatombe se trouvait dans les molécules cadavériques restées collées aux mains des ausculteurs (…), qui pénétraient dans la circulation sanguine».
Dès 1847, M. Semmelweis obtint que tous les médecins se lavent les mains et les désinfectent au chlorure de chaux avant d’ausculter les futures mères, et le taux de mortalité ne tarda pas à rejoindre celui de la maternité. Pourtant, cette solution aussi simple qu’efficace de se laver les mains ne put s’imposer à l’époque. Une étude TA aurait pu débusquer les causes de cet échec et suggérer des mesures pour lutter contre cette résistance: les médecins accueillirent cette recommandation de se laver les mains comme une grave ingérence et craignirent une atteinte à leur réputation. Ses collègues ne pardonnèrent jamais à M. Semmelweis d’avoir rendu la profession directement et publiquement responsable de la mort de si nombreuses femmes. Sa carrière initialement prometteuse tourna court et en 1865, celui qui restera à jamais le «Sauveur des mères» mourut à l’asile des fous de Vienne.
Aujourd’hui encore, on parle de «réflexe de Semmelweis» lorsqu’une découverte scientifique ou une innovation est confrontée à un rejet farouche qui ne souffre aucune vérification pratique. Phénomène que les vastes études objectives et argumentées de TA ne manqueraient pas de contrer.
Source: http://www.austria-lexikon.at et F. Povacz: Geschichte der Unfallchirurgie (Histoire de la chirurgie traumatologique), Springer 2007

Ignác Semmelweis—celebrating a flawed pioneer of patient safety

Andrew Stewardson and Didier Pittet

The Lancet

2 July 2011

There was presumably a moment when everything changed for Ignác Philipp Semmelweis (1818—65)—a moment of awful clarity in which he realised the truth about the cause of childbed fever. His later descriptions suggest that any initial sense of achievement was soon overshadowed by a sinking, overwhelming guilt. It must have quickly dawned on him that while he had diligently been keeping precise records of maternal mortality rates—rates that he found disturbingly high, and inadequately investigated—the devastating “contagion” was being carried to his patients on his own hands and those of the medical students under his direct supervision. Perhaps he never fully recovered, and the zeal with which he later stripped layers of skin from his hands with chlorinated lime solution recalls the words of Shakespeare’s Lady Macbeth when she despaired, “What, will these hand ne’er be clean?”

From this moment, we think that hand hygiene became the central motivation in Semmelweis’s career. A decade earlier, Danish theologian and philosopher Søren Kierkegaard had written, “the crucial thing is to find a truth which is truth for me, to find the idea for which I am willing to live and die”. In the cause and prevention of childbed fever, Semmelweis found this truth. His life until that point had not been characterised by single-minded focus. Graduating second in his school class in Buda—then a part of the Austrian Empire—Semmelweis began studying law in Vienna in accordance with his father’s desire for him to become a military judge. After a year, however, he transferred to medicine, and graduated in 1844 with a botanical thesis, Tractatus de Vita Plantarum. Failing in his attempts to enter the renowned pathology department, Semmelweis settled on a post as professor’s assistant in the obstetrics department. While awaiting this position, he spent 2 years mentored by anatomical pathologist Carl von Rokitansky and internist Joseph Škoda. But it was not until his next move that Semmelweis found himself, by chance, in the midst of a problem for which he was willing to live and die.

When he gained the position as assistant in obstetrics at the Vienna General Hospital in 1846, Semmelweis was appalled by the “horrible devastations” caused by childbed fever. This very human reaction is the first lesson we can take from him. At the time, childbed fever was endemic in Europe and elsewhere and was widely attributed to miasma (an illness-carrying vapour) or intrinsic factors related to the patient. Seemingly beyond human control, these theories fostered a resigned acceptance and allowed their proponents, in Semmelweis’ unforgiving opinion, to “escape all responsibility for the devastations of the disease”. But Semmelweis was not content to succumb to contemporary lassitude, and launched a careful inquiry that led him to develop, as he later described, the “unshakable conviction [that childbed fever] consists entirely of instances of infection from external sources which could have been prevented”.

Semmelweis was faced with four key facts. First, of the two clinics (or wards) in the maternity hospital, ward one had a consistently higher maternal mortality rate compared with ward two. Second, women in labour were allocated to one of the two wards on the basis of the day of the week of their presentation to the hospital (what we might regard today as quasi-randomisation). To Semmelweis, this method of ward allocation made factors related to individual patients—emotional disturbance of the patient was sometimes blamed—an unlikely culprit. “I was convinced that the greater mortality rate at the first clinic was due to an endemic but as yet unknown cause”, he wrote. Third, both wards were essentially identical with regard to layout and infrastructure, and were “separated”, as Semmelweis observed, “only by a common anteroom”. Semmelweis did not believe that miasma could distinguish between two such proximal and similar wards. Finally, ward one was staffed by doctors and medical students, whereas ward two was run by midwives. Semmelweis began to suspect that it was in this major difference that the answer must be found.

But while his careful approach was able to refute—at least in his own mind—other current explanations, it was the death of his friend, pathologist Jakob Kolletschka that allowed Semmelweis to connect the dots leading to the true cause of the disease. While supervising an autopsy, Kolletschka sustained a laceration from a stray scalpel wielded by a medical student. He subsequently succumbed to a febrile illness that resembled childbed fever. “Suppose cadaverous particles adhering to hands”, wrote Semmelweis, aware that the medical staff of ward one participated in autopsies while the midwives of ward two did not, “cause the same disease among maternity patients that cadaverous particles adhering to the knife caused in Kolletschka”. Indeed, mortality rates had first increased when Johann Klein introduced student participation in autopsies as a flagship initiative of his professorship on gaining the position in 1823.

Thinking himself armed with the unbeatable backing of truth, Semmelweis set out to diffuse his theory and institute change in 1847. “Do you dare to claim that human beings, in a crowd”, wrote Kierkegaard in the same year that Semmelweis introduced mandatory hand washing with chlorinated lime, “are just as quick to reach for truth, which is not always palatable, as for untruth, which is always deliciously prepared, when in addition this must be combined with an admission that one has let oneself be deceived!” Semmelweis was the bearer of an inconvenient truth. Did Semmelweis hesitate before setting off with this burden down the path that would end, after years of struggle with his death in an asylum? We suspect not. As he later wrote “the facts cannot be changed, and denying the truth only increases guilt”. As is well known, the path of least resistance for many of his colleagues was to dismiss the legitimacy of his ideas.

Despite a dramatic reduction in mortality, Semmelweis and his theory were met with tolerance at best and, at worst, with derision. His contract did not survive the renewal process in 1849. Truth, it might have seemed to him, does not always triumph after all. In one sense, this was predictable. He was a young and fairly inexperienced physician whose idea challenged the views of his colleagues. Much has been written about the extent to which Semmelweis’s intemperate personality may have influenced the way his contemporaries reacted to his work. Yet despite the controversy that surrounds his personal conduct, medical history provides examples of such stories being overcome. Only a decade earlier, for example, Škoda’s clinical responsibilities had been transferred to the ward for the “insane” in an expression of the medical faculty’s disapproval of his unconventional and invasive new methods of examination: percussion and auscultation. After 9 years of increasingly influential publications, however, not only was this slap on the wrist forgotten, Škoda was elected professor of medicine. Semmelweis was not so fortunate.

Semmelweis was seen to be pointing an uncomfortable finger of blame at his colleagues at a time of wider sociopolitical tensions. As a Hungarian belonging to a German-speaking ethnic minority in Vienna, Semmelweis witnessed his nation’s dissatisfaction towards the Austrian Empire result in the Hungarian War of Independence of 1848—49. Against this historical backdrop, Semmelweis also faced other obstacles. He lacked an explanatory model on which to base his claims. While bacteria had first been observed some 200 years earlier, Louis Pasteur—who cultured Streptococcus pyogenes from the blood of a woman with childbed fever in 1879—had not yet proposed the germ theory of disease, and Robert Koch’s postulates were 30 years away. Rather than pathological, Semmelweis’s proof was epidemiological, a perceived failing in a medical school leading a revolution in anatomical pathology. Another problem in our view is that his intervention wasn’t exactly benign. According to Semmelweis’s protocol, a hand hygiene action took an interminable 5 minutes. Worse still, chlorinated lime caused much irritation to hands. Moreover, when Semmelweis’s magnum opus, The Aetiology, Concept and Prophylaxis of Childbed Fever, finally appeared in 1861, it was a formidable tome of more than 500 pages. Within its pages, Semmelweis oscillates between measured epidemiological discourse and bitter, caustic ranting. With almost evangelical fervour, he still invokes truth as his unconquerable ally. Take this, for example, “the ground, the unshakable rock, in which I erect my teaching is the fact that from May 1847 until the present day, 19 April 1859, that is for over twelve years, in three different institutions, I succeeded in limiting childbed fever to isolated cases.” Nevertheless, given that this work provides evidence that adequate hand hygiene can lower inpatient mortality from healthcare-associated infections, we regard it as a groundbreaking publication, and its sesquicentenary deserves celebration.

Our interpretation is that Semmelweis’s monograph—the ultimate product of his fanaticism—sought to recreate in others his own moment of realisation by sheer weight of evidence. According to him, the facts should speak for themselves. But he overplayed his hand. Despite strong evidence of a clearly lifesaving intervention, his uncompromising message generated anger and rejection rather than behaviour change. In 2011, 150 years after this milestone publication, his unsuccessful attempt to implement a patient safety initiative remains as instructive as his great achievements.

AS and DP received partial financial support for hand hygiene research activities from the Swiss National Science Foundation (Subside 3200B0-122324/1) and WHO’s Patient Safety Programme. WHO takes no responsibility for the information provided or the views expressed in this report.

Further reading

Bjørneboe, 1968 Bjørneboe J. Semmelweis. Los Angeles: Sun and Moon Classics, 1968.

Céline, 1977 Céline L-F. Semmelweis. Paris: Gallimard, 1977.

Nuland, 2003 Nuland SB. The doctor’s plague: germs, childbed fever, and the strange story of Ignác Semmelweis. New York: WW Norton & Company, 2003.

Pittet and Boyce, 2001 Pittet D, Boyce J. Hand hygiene and patient care: pursuing the Semmelweis legacy. Lancet Infect Dis 2001; 1: 9-20. PubMed

Semmelweis, 1861 Semmelweis I. Die aetiologie, der begriff und die prophylaxis des kindbettfiebers. Pest, Wien und Leipzig: CA Hartleben’s Verlag-Expedition, 1861.

WHO, 2009 WHO. WHO guidelines on hand hygiene in healthcare. Geneva: WHO, 2009.

a Infection Control Programme and WHO Collaborating Centre on Patient Safety, University of Geneva Hospitals and Faculty of Medicine, 1211 Geneva 14, Switzerland

Other Articles of Interest

Department of Medical History Puerperal priority more information Gerald Weissmann. The Lancet 11 January 1997; Volume 349, Issue 9045: Page 122

Historical Review Alexander Gordon, puerperal sepsis, and modern theories of infection control—Semmelweis in perspective more information Ian M Gould. The Lancet Infectious Diseases 1 April 2010; Volume 10, Issue 4: Page 275

Media Watch Media watch more information Val Curtis. The Lancet Infectious Diseases 1 June 2004; Volume 4, Issue 6: Page 383

Dissecting Room The crusade against puerperal fever more information Didier Pittet. The Lancet 17 April 2004; Volume 363, Issue 9417: Page 1331

Review Hand hygiene and patient care: pursuing the Semmelweis legacy more information Didier Pittet,John M Boyce. The Lancet Infectious Diseases 1 April 2001; Volume 1, Issue 0: Page 9

Voir aussi:

History

« The contagiousness of childbed fever »: a short history of puerperal sepsis and its treatment

Caroline M De Costa

MJA 2002 177 (11/12): 668-671

The death of a friend solved a centuries-old, oft-fatal mystery

My doctrine is produced in order to banish the terror from lying-in hospitals, to preserve the wife to the husband, and the mother to the child… — Ignaz Semmelweis, 1861

Today, a very large proportion of women giving birth receive antibiotics, potent and sometimes in combination, during their accouchement. Routine prophylaxis is widely accepted for caesarean sections, which account for 20%–25% of deliveries.1 Of course, any pregnant woman presenting with an obvious infection will automatically receive an antibiotic. Further, so will most pregnant women with membranes ruptured for any length of time, either before or after labour begins, and any woman in labour with a raised temperature. There is also a more relaxed approach to many former midwifery routines — for example, the abandoning of masks and gowns and the admission of several support people to the delivery scene — which could diminish both younger obstetricians’ and midwives’ appreciation of the potentially deadly risk of puerperal infection. However, until relatively recently in developed countries, and still in many developing countries, puerperal sepsis was and is a killer.2

Fatal fever

Immediately postnatally, the placental site is a large open wound — easily invaded by ascending bacteria. For thousands of years, it was recognised that puerperal women were at risk of a fever that could be fatal. The Hippocratic writings contain references to childbed fever, as do some Hindu texts dating back to 1500 bc.3 Moreover, the potential for birth attendants to initiate such infections seems to have been comprehended by some of the ancient writers, including the Greek physician Soranus, and the Hindus, since advice on hygiene for birth attendants was offered.3,4

Triptych showing the Hôtel Dieu in Paris, about ad 1500. The comparatively well patients (on the right) were separated from the very ill (on the left). Note there were always two patients to a bed.

Nevertheless, in ancient and medieval times, mortality from puerperal sepsis was apparently relatively low, as women generally gave birth at home.

Peculiar to the puerperium?

The 17th century saw the establishment of « lying-in » hospitals in many European cities. While these institutions were, in some ways, an advance — in particular, by relieving obstructed labour with forceps or intrauterine manipulation — the crowding of patients, frequent vaginal examinations and the use of contaminated instruments, dressings and bedlinen spread infection in an era when there was no knowledge of antisepsis.

The first recorded epidemic of puerperal fever occurred at the Hôtel Dieu in Paris in 1646. Subsequently, maternity hospitals all over Europe and North America reported intermittent outbreaks, and even between epidemics the death rate from sepsis reached one woman in four or five of those giving birth.5

Numerous bizarre theories as to the cause of childbed fever were expounded — among them that it was due to a « miasma », or the labouring woman’s disturbed state of mind, or mechanical pressure from the distended uterus. Certainly, childbed fever was universally regarded as a condition peculiar to women in labour.6

Sepsis suspected

Contagion as the basis for childbed fever was first suspected by a number of British physicians in the late 18th and early 19th centuries.7 The name of Thomas Watson, Professor of Medicine at King’s College Hospital, London, is not well known, but in 1842 he wrote: « Wherever puerperal fever is rife, or when a practitioner has attended any one instance of it, he should use most diligent ablution. » Watson recommended handwashing with chlorine solution and changes of clothing for obstetric attendants — everything, he said, « to prevent the practitioner becoming a vehicle of contagion and death between one patient and another. »

Unfortunately, Watson’s advice seems to have been largely ignored by obstetric practitioners of the time — the contagion theory is completely absent from contemporary obstetric texts.7

Oliver Wendell Holmes

Across the Atlantic, in Boston, Dr Oliver Wendell Holmes — pathologist, physician and president of the Boston Society for Medical Improvement — developed an interest in the condition after two related cases were presented to his society. A physician and a medical student both died of septicaemia after performing an autopsy on a woman who died of puerperal fever.

Holmes read the existing literature, and became convinced that the condition was highly contagious, and that doctors, nurses and midwives were the active agents of its spread. He began to speak and write on the subject, and in 1843 published his classic essay The Contagiousness of Puerperal Fever.8-10 The essay contains eight rules for the obstetrician, which included not only handwashing and changes of clothing, but also the avoidance of autopsies if obstetric cases were being managed.

Holmes’ conclusions were ridiculed by many of his prominent contemporaries. For example, Charles Meigs, a well-known obstetrician, was incensed at the suggestion he may himself be transmitting disease. « Doctors, » he said, « are gentlemen, and gentlemen’s hands are clean. »10

Connection comprehended

Meanwhile, in Vienna, Dr Ignaz Semmelweis, a native of Hungary, was beginning a life-long obsession with finding the cause of, and preventing, puerperal fever. However, knowing no English, and far from North America, Semmelweis was unaware of the work of Holmes.

Ignaz Semmelweis

In 1844, Semmelweis was appointed assistant lecturer in the First Obstetric Division of the Vienna Lying-In Hospital, the division in which medical students received their training. He was appalled by the division’s high mortality rate from puerperal fever — 16% of all women giving birth in the years 1841–1843. In contrast, in the Second Division, where midwives or midwifery students did the deliveries, the mortality rate from the fever was much lower, at about 2%. Semmelweis also noted that puerperal sepsis was rare in women who gave birth before arriving at the hospital.6,11

Over the next few years, Semmelweis studied and rejected numerous hypotheses. He did note that medical students and doctors from the First Division performed autopsies each morning on women who had died in the hospital the previous day and that midwives were not required to perform such autopsies. However, he did not immediately appreciate the connection between the two observations.6,11

In March 1847, Jakob Kolletschka — professor of forensic pathology, colleague and friend of Semmelweis — died of septicaemia after sustaining an accidental wound to the hand during an autopsy. On reading the report of Kolletschka’s autopsy, Semmelweis was struck by the similarity of the pathological findings to those of women who had died of puerperal fever. He later wrote: « Suddenly a thought crossed my mind: childbed fever and the death of Professor Kolletschka were one and the same. His sepsis and childbed fever must originate from the same source . . . the fingers and hands of students and doctors, soiled by recent dissections, carry those death-dealing cadavers’ poisons into the genital organs of women in childbirth . . . ».6,11,12

Semmelweis began experimenting with various cleansing agents and, from May 1847, ordered that all doctors and students working in the First Division wash their hands in chlorinated lime solution before starting ward work, and later before each vaginal examination. The results were extraordinary — the mortality rate from puerperal fever in the division fell from 18% in May 1847 to less than 3% in June–November of the same year.11

Doctrine dismissed

Like Holmes, Semmelweis found that his conclusions did not receive immediate acclaim from his colleagues and superiors. Indeed, he was treated with scepticism and ridicule by many in the Viennese and wider European medical establishments, including his own professor, Johann Klein.

In 1849, Semmelweis’ contract with the Lying-In Hospital was not renewed and he returned to Hungary, joining the University of Pest. He presented his findings to the Medical Society of Vienna in 1850. They were not well received, other opponents at that time including the famous pathologist Rudolph Virchow and the prominent obstetrician Friedrich Scanzoni.

Semmelweis did not publish his observations until 1861; again, they were greeted dismissively. Embittered, Semmelweis wrote a series of « open letters » to his former professors, accusing them — rightly, as it turned out — of being « medical Neros » and « murderers ».11,12

Sadly, his last years were affected by depression and mental disturbance. In July 1865, he was committed to a psychiatric institution in Vienna, and died there two weeks later — ironically, probably from septicaemia following a cut to a finger.3,6

Acceptance of antisepsis

Paradoxically, within a few years of his death, Semmelweis’ doctrine began to be accepted by the wider medical community. In 1874, Billroth demonstrated streptococci in pus from wound infections, and in 1879 Louis Pasteur identified the haemolytic streptococcus in the blood of a woman with puerperal sepsis.3 Joseph Lister, learning of Pasteur’s work and germ theory, began to apply antiseptic principles to the practice of surgery, with a dramatic fall in postoperative deaths from infection. As with Semmelweis’, Lister’s ideas were also greeted with scepticism and it took nearly 30 years for « Listerism » to be universally accepted by medical practitioners.13

By the end of the 19th century, the need for obstetric asepsis was well appreciated. An authoritative text of 1905 gives detailed instructions for the personal hygiene of physicians and nurses attending confinements and instructions on the performance of internal examinations. The importance of « inculcating in the student the principles of obstetrical cleanliness, mechanical and chemical » is emphasised. The need for meticulous antiseptic care during operative vaginal deliveries and manipulations — more frequent then than now — is reiterated.14

Australian medical practitioners were apparently quick to follow the lead of their overseas colleagues in the application of hygienic measures in obstetrics, and of self-regulation when puerperal fever occurred in their practices. Most stopped attending midwifery cases for a time after one or two deaths among their patients.15

Surprisingly though, despite the new understanding of the importance of antisepsis, puerperal sepsis still occurred frequently in developed countries in which figures were kept. It appears the principles of antisepsis were not universally applied.

In England and Wales, in the period 1870 to 1890, the maternal death rate in hospital births was around 1 : 20, of which about 40% were due to infection. In the United States, in the 1890s, 20 000 women a year died in childbirth.14,16,17 In New South Wales, in 1894–1896, among confinements of married women, both at home and in hospital, the government statistician found a death rate of 1 : 148, and he commented on the negligence of medical men in filling the certificates required by law. Up to that point, causes of death had been supposedly accurately recorded for more than 40 years, but, in fact, the puerperal nature of fatal infections in women was frequently omitted.14,15

Globally, the most common and most feared infecting organism at the time was the Group A haemolytic streptococcus, whose virulence appears to have diminished in recent years, possibly due to improved socioeconomic conditions and the use of antibiotics. Normally found on the skin, in the nose and throat, and in the vagina, as well as in skin lesions, the streptococcus was introduced into the genital tract during examinations and deliveries. Lacerations, blood loss and exhaustion from prolonged labour increased the possibility of postpartum infection. Staphylococci, gonococci, coliforms and other bowel flora, as well as anaerobes, were less likely culprits, but have assumed greater importance in recent years, as have Group B streptococci.3,7,15

Debating deliveries

In Australia overall, as elsewhere overseas, the maternal mortality rate (MMR) actually remained steady from 1900 until the late 1930s (5.95 per 1000 women delivered in 1903; 5.13 in 1933). Among developed nations, the United States had the highest MMR and the Netherlands and Scandinavia the lowest, although there were some individual hospitals with remarkably low rates, including the Rotunda in Dublin, Ireland, and Crown Street Women’s Hospital in Sydney, Australia.15,17

Causes of the continuing fatal role of puerperal sepsis were widely debated. The medical profession tended to blame untrained midwives, and moved towards their training and registration, which was achieved by the 1930s. Some attributed the rates of sepsis to high levels of interference in labour and delivery, especially forceps deliveries.

In Australia, the « lodge » system of practice — whereby families purchased medical services through lodge or friendly society membership — was held to blame. Busy general practitioners contracted under this system were allegedly likely to try to conduct confinements hurriedly.15-17 There were moves both to increase instruction in obstetrics for general practitioners and to encourage specialist obstetricians to do deliveries.15

Antibiotic arsenal

After 1935, the situation improved rapidly in developed countries. Early that year « a startling therapeutic success » was announced by Domagk in Germany — the prevention of septicaemia in mice experimentally infected with streptococci after the administration of prontosil, a sulfonamide dye.18

In June 1936, Colebrook and Kenny, in a landmark paper, reported their success in treating established puerperal sepsis in women using prontosil — the death rate in apparently similar cases dropped from around 27% to 8%. Colebrook and Kenny wrote (cautiously): « . . . the very low death rate, taken together with the spectacular remission of fever and symptoms observed in so many of the cases, does suggest that the drug has exerted a beneficial effect ».18 History was to prove them correct, and in 1939 Domagk was awarded the Nobel Prize in Medicine and Physiology for his work.

Prontosil and other sulfonamides were followed by penicillin, to which streptococci causing puerperal sepsis still remain sensitive, and the arsenal of antibiotics used for all other forms of postpartum fever today.3,19

Today, in Australia, deaths from puerperal sepsis are extraordinarily rare (the MMR is currently about 0.1 per 1000 births).2 However, infection and fever are not rare, and the microbes causing them are omnipresent. In caring for pregnant women, especially the many who have some intervention in labour or delivery, we would be wise to reflect that it is only the use of increasingly complex antibiotic regimens which prevents a return to « the terror of the lying-in hospitals ».

Acknowledgement

I would like to thank Dr John Doherty of Vienna for assistance in preparing this article.

References

1. Mead PB. Infections of the female pelvis. In: Mandell G, Bennett J, Dolin R, editors. Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1995.

2. Donnay F. Maternal survival in developing countries: what has been done, what can be achieved in the next decade. Int J Gynaecol Obstet 2000; 70(1): 89-97. <PubMed>

3. Adriaanse AH, Pel M, Bleker OP. Semmelweis: the combat against puerperal fever. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 90: 153-158.

4. Ricci JV. The genealogy of gynecology: history of the development of gynaecology through the ages. Philadelphia: Blakiston, 1943.

5. Loudon I. Deaths in childbed from the eighteenth century to 1935. Med History 1986; 30: 1-41.

6. Gortvay G, Zoltan I. Semmelweis: his life and work. Budapest: Akademiai Kiado, 1968.

7. McCormick CO. A Textbook on Pathology of Labor, the Puerperium and the Newborn. St Louis: Mosby, 1947.

8. Hoyt EP. The Improper Bostonian: Dr Oliver Wendell Holmes. New York: William Morrow, 1979.

9. Tilton EM. Amiable Autocrat: a biography of Dr Oliver Wendell Holmes. New York: Henry Schuman, 1947.

10. Wertz RM, Wertz DC. Lying-in: a history of childbirth in America. New York: New York Free Press, 1977.

11. Raju TN. Ignac Semmelweis and the etiology of fetal and neonatal sepsis. J Perinatol 1999; 19(4): 307-310.

12. Sinclair WJ. Semmelweis: his life and his doctrine. Manchester: Manchester University Press,1909.

13. Lister J. The antiseptic system of treatment in surgery. Lancet 1870; 2: 287.

14. Edgar JC. The practice of obstetrics. Philadelphia: Blakiston, 1905.

15. Lewis M. Doctors, midwives, puerperal infection and the problem of maternal mortality in late nineteenth and early twentieth century Sydney. Occas Pap Med Hist Aust 1984; 1: 85-107.

16. Cullingworth CJ. On the undiminished mortality from puerperal fever in England and Wales. Trans Obstet Soc Lond 1898; 40: 91-114.

17. Loudon I. Maternal mortality: secular trends in England and Wales, 1850-1970. In: Kiple KF, editor. The Cambridge world history of human disease. New York: Cambridge, 1993.

18. Colebrook L, Kenny M. Treatment of human puerperal infections, and of experimental infections in mice, with prontosil. Lancet 1936; 2: 1279-1286.

19. Codell Carter K. Puerperal fever. In: The Cambridge world history of human disease. New York: Cambridge, 1993.

(Received 4 Jun 2002, accepted 8 Aug 2002)

History

« The contagiousness of childbed fever »: a short history of puerperal sepsis and its treatment

Caroline M De Costa
MJA 2002 177 (11/12): 668-671

Introduction

Fatal fever

Peculiar to the puerperium?

Sepsis suspected

Connection comprehended

Doctrine dismissed

Acceptance of antisepsis

Debating deliveries

Antibiotic arsenal

Acknowledgement

References

Author details

The death of a friend solved a centuries-old, oft-fatal mystery

My doctrine is produced in order to banish the terror from lying-in hospitals, to preserve the wife to the husband, and the mother to the child… — Ignaz Semmelweis, 1861

Today, a very large proportion of women giving birth receive antibiotics, potent and sometimes in combination, during their accouchement. Routine prophylaxis is widely accepted for caesarean sections, which account for 20%–25% of deliveries.1 Of course, any pregnant woman presenting with an obvious infection will automatically receive an antibiotic. Further, so will most pregnant women with membranes ruptured for any length of time, either before or after labour begins, and any woman in labour with a raised temperature. There is also a more relaxed approach to many former midwifery routines — for example, the abandoning of masks and gowns and the admission of several support people to the delivery scene — which could diminish both younger obstetricians’ and midwives’ appreciation of the potentially deadly risk of puerperal infection. However, until relatively recently in developed countries, and still in many developing countries, puerperal sepsis was and is a killer.2

Fatal fever

Immediately postnatally, the placental site is a large open wound — easily invaded by ascending bacteria. For thousands of years, it was recognised that puerperal women were at risk of a fever that could be fatal. The Hippocratic writings contain references to childbed fever, as do some Hindu texts dating back to 1500 bc.3 Moreover, the potential for birth attendants to initiate such infections seems to have been comprehended by some of the ancient writers, including the Greek physician Soranus, and the Hindus, since advice on hygiene for birth attendants was offered.3,4

Triptych showing the Hôtel Dieu in Paris, about ad 1500. The comparatively well patients (on the right) were separated from the very ill (on the left). Note there were always two patients to a bed.

Nevertheless, in ancient and medieval times, mortality from puerperal sepsis was apparently relatively low, as women generally gave birth at home.

Peculiar to the puerperium?

The 17th century saw the establishment of « lying-in » hospitals in many European cities. While these institutions were, in some ways, an advance — in particular, by relieving obstructed labour with forceps or intrauterine manipulation — the crowding of patients, frequent vaginal examinations and the use of contaminated instruments, dressings and bedlinen spread infection in an era when there was no knowledge of antisepsis.

The first recorded epidemic of puerperal fever occurred at the Hôtel Dieu in Paris in 1646. Subsequently, maternity hospitals all over Europe and North America reported intermittent outbreaks, and even between epidemics the death rate from sepsis reached one woman in four or five of those giving birth.5

Numerous bizarre theories as to the cause of childbed fever were expounded — among them that it was due to a « miasma », or the labouring woman’s disturbed state of mind, or mechanical pressure from the distended uterus. Certainly, childbed fever was universally regarded as a condition peculiar to women in labour.6

Sepsis suspected

Contagion as the basis for childbed fever was first suspected by a number of British physicians in the late 18th and early 19th centuries.7 The name of Thomas Watson, Professor of Medicine at King’s College Hospital, London, is not well known, but in 1842 he wrote: « Wherever puerperal fever is rife, or when a practitioner has attended any one instance of it, he should use most diligent ablution. » Watson recommended handwashing with chlorine solution and changes of clothing for obstetric attendants — everything, he said, « to prevent the practitioner becoming a vehicle of contagion and death between one patient and another. »

Unfortunately, Watson’s advice seems to have been largely ignored by obstetric practitioners of the time — the contagion theory is completely absent from contemporary obstetric texts.7

Oliver Wendell Holmes

Across the Atlantic, in Boston, Dr Oliver Wendell Holmes — pathologist, physician and president of the Boston Society for Medical Improvement — developed an interest in the condition after two related cases were presented to his society. A physician and a medical student both died of septicaemia after performing an autopsy on a woman who died of puerperal fever.

Holmes read the existing literature, and became convinced that the condition was highly contagious, and that doctors, nurses and midwives were the active agents of its spread. He began to speak and write on the subject, and in 1843 published his classic essay The Contagiousness of Puerperal Fever.810 The essay contains eight rules for the obstetrician, which included not only handwashing and changes of clothing, but also the avoidance of autopsies if obstetric cases were being managed.

Holmes’ conclusions were ridiculed by many of his prominent contemporaries. For example, Charles Meigs, a well-known obstetrician, was incensed at the suggestion he may himself be transmitting disease. « Doctors, » he said, « are gentlemen, and gentlemen’s hands are clean. »10

Connection comprehended

Meanwhile, in Vienna, Dr Ignaz Semmelweis, a native of Hungary, was beginning a life-long obsession with finding the cause of, and preventing, puerperal fever. However, knowing no English, and far from North America, Semmelweis was unaware of the work of Holmes.

Ignaz Semmelweis

In 1844, Semmelweis was appointed assistant lecturer in the First Obstetric Division of the Vienna Lying-In Hospital, the division in which medical students received their training. He was appalled by the division’s high mortality rate from puerperal fever — 16% of all women giving birth in the years 1841–1843. In contrast, in the Second Division, where midwives or midwifery students did the deliveries, the mortality rate from the fever was much lower, at about 2%. Semmelweis also noted that puerperal sepsis was rare in women who gave birth before arriving at the hospital.6,11

Over the next few years, Semmelweis studied and rejected numerous hypotheses. He did note that medical students and doctors from the First Division performed autopsies each morning on women who had died in the hospital the previous day and that midwives were not required to perform such autopsies. However, he did not immediately appreciate the connection between the two observations.6,11

In March 1847, Jakob Kolletschka — professor of forensic pathology, colleague and friend of Semmelweis — died of septicaemia after sustaining an accidental wound to the hand during an autopsy. On reading the report of Kolletschka’s autopsy, Semmelweis was struck by the similarity of the pathological findings to those of women who had died of puerperal fever. He later wrote: « Suddenly a thought crossed my mind: childbed fever and the death of Professor Kolletschka were one and the same. His sepsis and childbed fever must originate from the same source . . . the fingers and hands of students and doctors, soiled by recent dissections, carry those death-dealing cadavers’ poisons into the genital organs of women in childbirth . . . ».6,11,12

Semmelweis began experimenting with various cleansing agents and, from May 1847, ordered that all doctors and students working in the First Division wash their hands in chlorinated lime solution before starting ward work, and later before each vaginal examination. The results were extraordinary — the mortality rate from puerperal fever in the division fell from 18% in May 1847 to less than 3% in June–November of the same year.11

Doctrine dismissed

Like Holmes, Semmelweis found that his conclusions did not receive immediate acclaim from his colleagues and superiors. Indeed, he was treated with scepticism and ridicule by many in the Viennese and wider European medical establishments, including his own professor, Johann Klein.

In 1849, Semmelweis’ contract with the Lying-In Hospital was not renewed and he returned to Hungary, joining the University of Pest. He presented his findings to the Medical Society of Vienna in 1850. They were not well received, other opponents at that time including the famous pathologist Rudolph Virchow and the prominent obstetrician Friedrich Scanzoni.

Semmelweis did not publish his observations until 1861; again, they were greeted dismissively. Embittered, Semmelweis wrote a series of « open letters » to his former professors, accusing them — rightly, as it turned out — of being « medical Neros » and « murderers ».11,12

Sadly, his last years were affected by depression and mental disturbance. In July 1865, he was committed to a psychiatric institution in Vienna, and died there two weeks later — ironically, probably from septicaemia following a cut to a finger.3,6

Acceptance of antisepsis

Paradoxically, within a few years of his death, Semmelweis’ doctrine began to be accepted by the wider medical community. In 1874, Billroth demonstrated streptococci in pus from wound infections, and in 1879 Louis Pasteur identified the haemolytic streptococcus in the blood of a woman with puerperal sepsis.3 Joseph Lister, learning of Pasteur’s work and germ theory, began to apply antiseptic principles to the practice of surgery, with a dramatic fall in postoperative deaths from infection. As with Semmelweis’, Lister’s ideas were also greeted with scepticism and it took nearly 30 years for « Listerism » to be universally accepted by medical practitioners.13

By the end of the 19th century, the need for obstetric asepsis was well appreciated. An authoritative text of 1905 gives detailed instructions for the personal hygiene of physicians and nurses attending confinements and instructions on the performance of internal examinations. The importance of « inculcating in the student the principles of obstetrical cleanliness, mechanical and chemical » is emphasised. The need for meticulous antiseptic care during operative vaginal deliveries and manipulations — more frequent then than now — is reiterated.14

Australian medical practitioners were apparently quick to follow the lead of their overseas colleagues in the application of hygienic measures in obstetrics, and of self-regulation when puerperal fever occurred in their practices. Most stopped attending midwifery cases for a time after one or two deaths among their patients.15

Surprisingly though, despite the new understanding of the importance of antisepsis, puerperal sepsis still occurred frequently in developed countries in which figures were kept. It appears the principles of antisepsis were not universally applied.

In England and Wales, in the period 1870 to 1890, the maternal death rate in hospital births was around 1 : 20, of which about 40% were due to infection. In the United States, in the 1890s, 20 000 women a year died in childbirth.14,16,17 In New South Wales, in 1894–1896, among confinements of married women, both at home and in hospital, the government statistician found a death rate of 1 : 148, and he commented on the negligence of medical men in filling the certificates required by law. Up to that point, causes of death had been supposedly accurately recorded for more than 40 years, but, in fact, the puerperal nature of fatal infections in women was frequently omitted.14,15

Globally, the most common and most feared infecting organism at the time was the Group A haemolytic streptococcus, whose virulence appears to have diminished in recent years, possibly due to improved socioeconomic conditions and the use of antibiotics. Normally found on the skin, in the nose and throat, and in the vagina, as well as in skin lesions, the streptococcus was introduced into the genital tract during examinations and deliveries. Lacerations, blood loss and exhaustion from prolonged labour increased the possibility of postpartum infection. Staphylococci, gonococci, coliforms and other bowel flora, as well as anaerobes, were less likely culprits, but have assumed greater importance in recent years, as have Group B streptococci.3,7,15

Debating deliveries

In Australia overall, as elsewhere overseas, the maternal mortality rate (MMR) actually remained steady from 1900 until the late 1930s (5.95 per 1000 women delivered in 1903; 5.13 in 1933). Among developed nations, the United States had the highest MMR and the Netherlands and Scandinavia the lowest, although there were some individual hospitals with remarkably low rates, including the Rotunda in Dublin, Ireland, and Crown Street Women’s Hospital in Sydney, Australia.15,17

Causes of the continuing fatal role of puerperal sepsis were widely debated. The medical profession tended to blame untrained midwives, and moved towards their training and registration, which was achieved by the 1930s. Some attributed the rates of sepsis to high levels of interference in labour and delivery, especially forceps deliveries.

In Australia, the « lodge » system of practice — whereby families purchased medical services through lodge or friendly society membership — was held to blame. Busy general practitioners contracted under this system were allegedly likely to try to conduct confinements hurriedly.1517 There were moves both to increase instruction in obstetrics for general practitioners and to encourage specialist obstetricians to do deliveries.15

Antibiotic arsenal

After 1935, the situation improved rapidly in developed countries. Early that year « a startling therapeutic success » was announced by Domagk in Germany — the prevention of septicaemia in mice experimentally infected with streptococci after the administration of prontosil, a sulfonamide dye.18

In June 1936, Colebrook and Kenny, in a landmark paper, reported their success in treating established puerperal sepsis in women using prontosil — the death rate in apparently similar cases dropped from around 27% to 8%. Colebrook and Kenny wrote (cautiously): « . . . the very low death rate, taken together with the spectacular remission of fever and symptoms observed in so many of the cases, does suggest that the drug has exerted a beneficial effect ».18History was to prove them correct, and in 1939 Domagk was awarded the Nobel Prize in Medicine and Physiology for his work.

Prontosil and other sulfonamides were followed by penicillin, to which streptococci causing puerperal sepsis still remain sensitive, and the arsenal of antibiotics used for all other forms of postpartum fever today.3,19

Today, in Australia, deaths from puerperal sepsis are extraordinarily rare (the MMR is currently about 0.1 per 1000 births).2 However, infection and fever are not rare, and the microbes causing them are omnipresent. In caring for pregnant women, especially the many who have some intervention in labour or delivery, we would be wise to reflect that it is only the use of increasingly complex antibiotic regimens which prevents a return to « the terror of the lying-in hospitals ».

Acknowledgement

I would like to thank Dr John Doherty of Vienna for assistance in preparing this article.

References

  1. Mead PB. Infections of the female pelvis. In: Mandell G, Bennett J, Dolin R, editors. Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1995.
  2. Donnay F. Maternal survival in developing countries: what has been done, what can be achieved in the next decade. Int J Gynaecol Obstet 2000; 70(1): 89-97. <PubMed>
  3. Adriaanse AH, Pel M, Bleker OP. Semmelweis: the combat against puerperal fever. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;90: 153-158.
  4. Ricci JV. The genealogy of gynecology: history of the development of gynaecology through the ages. Philadelphia: Blakiston, 1943.
  5. Loudon I. Deaths in childbed from the eighteenth century to 1935. Med History 1986; 30: 1-41.
  6. Gortvay G, Zoltan I. Semmelweis: his life and work. Budapest: Akademiai Kiado, 1968.
  7. McCormick CO. A Textbook on Pathology of Labor, the Puerperium and the Newborn. St Louis: Mosby, 1947.
  8. Hoyt EP. The Improper Bostonian: Dr Oliver Wendell Holmes. New York: William Morrow, 1979.
  9. Tilton EM. Amiable Autocrat: a biography of Dr Oliver Wendell Holmes. New York: Henry Schuman, 1947.
  10. Wertz RM, Wertz DC. Lying-in: a history of childbirth in America. New York: New York Free Press, 1977.
  11. Raju TN. Ignac Semmelweis and the etiology of fetal and neonatal sepsis. J Perinatol 1999; 19(4): 307-310.
  12. Sinclair WJ. Semmelweis: his life and his doctrine. Manchester: Manchester University Press,1909.
  13. Lister J. The antiseptic system of treatment in surgery. Lancet 1870; 2: 287.
  14. Edgar JC. The practice of obstetrics. Philadelphia: Blakiston, 1905.
  15. Lewis M. Doctors, midwives, puerperal infection and the problem of maternal mortality in late nineteenth and early twentieth century Sydney. Occas Pap Med Hist Aust 1984; 1: 85-107.
  16. Cullingworth CJ. On the undiminished mortality from puerperal fever in England and Wales. Trans Obstet Soc Lond 1898; 40: 91-114.
  17. Loudon I. Maternal mortality: secular trends in England and Wales, 1850-1970. In: Kiple KF, editor. The Cambridge world history of human disease. New York: Cambridge, 1993.
  18. Colebrook L, Kenny M. Treatment of human puerperal infections, and of experimental infections in mice, with prontosil. Lancet 1936; 2: 1279-1286.
  19. Codell Carter K. Puerperal fever. In: The Cambridge world history of human disease. New York: Cambridge, 1993.

(Received 4 Jun 2002, accepted 8 Aug 2002)

Voir par ailleurs:

La foule c’est le mensonge

(Note 1 – Sur la dédicace « à l’individu »)

Point de vue explicatif de mon œuvre

Søren Kierkegaard

1849

Cher! Accepte cette dédicace ; elle est donnée comme à l’aveuglette, mais aussi en toute sincérité, sans se laisser troubler par quelque considération! Je ne sais qui tu es, où tu es, quel est ton nom. Pourtant, tu es mon espoir, ma joie, mon orgueil et, dans mon ignorance à ton sujet, mon honneur. Il me réconforte de penser que l’occasion favorable t’est maintenant donnée ; en bonne foi, je l’ai eue en vue au cours de mon travail et dans mon travail. Car, à supposer que s’établisse dans le monde l’usage de lire mes écrits ou de prétendre les avoir lus, en espérant y gagner quelque avantage mondain, l’on n’aurait pas alors l’occasion opportune, puisque au contraire l’incompréhension aurait pris le dessus en me dupant aussi, si je n’avais pris soin de la prévenir.

D’une part, c’est là en moi, comme je le désire d’ailleurs, un changement possible tenant à la disposition de mon âme et de mon esprit, changement sans aucune prétention et qui, loin d’en élever une, témoigne plutôt d’une concession ; et d’autre part, il s’agit là d’une conception soigneusement méditée, et bien méditée, de « la Vie », de « la Vérité », du « Chemin[19] ».

Il est une conception de la vie pour laquelle là où est la foule, là aussi est la vérité ; la vérité est dans la nécessité d’avoir pour elle la foule[20]. Mais il en est une autre ; pour elle, partout où est la foule, là aussi est le mensonge, si bien que – pour porter un instant la question à l’extrême – si tous les Individus détenaient chacun séparément et en silence la vérité, néanmoins, s’ils se réunissaient en foule (qui prendrait alors une signification décisive quelconque, par le vote, par le tapage, par la parole), l’on aurait aussitôt le mensonge[21].

Car « la foule » est le mensonge. La parole de l’apôtre Paul a une valeur éternelle, divine, chrétienne : « Un seul atteint le but »[22] ; et elle ne tient pas sa valeur de la comparaison, où entrent aussi « les autres ». En d’autres termes, chacun peut être ce seul, et Dieu l’y aidera – mais un seul atteint le but ; et cela veut dire encore que chacun doit se mêler aux « autres » avec prudence et ne parler pour l’essentiel qu’à Dieu et qu’à soi – car un seul atteint le but ; et cela signifie de plus que l’homme est en parenté avec la divinité, ou qu’être homme, c’est être de race divine. – Dans le monde, la temporalité, l’agitation, la société et l’amitié, on dit : « Quelle absurdité qu’un seul atteigne le but ; il est beaucoup plus probable que plusieurs y parviennent ensemble ; et si nous sommes nombreux, la chose sera plus certaine et en même temps plus facile pour chacun.» À coup sûr, la chose est beaucoup plus vraisemblable ; et elle est vraie aussi à l’égard de tous les buts terrestres et sensibles ; et elle est la seule vérité quand cette manière de voir finit par prévaloir, car elle abolit alors Dieu, l’éternité et la parenté de « l’homme » avec la divinité ; elle abolit tout cela ou le réduit à la fable pour y substituer la conception moderne (du reste la même que celle de l’ancien paganisme), de sorte qu’être homme, c’est appartenir à titre d’exemplaire à une espèce douée de raison, et que l’espèce est supérieure à l’individu, ou encore, qu’il n’y a que des exemplaires et non des individus. – Mais l’éternité s’élève bien au-dessus de la temporalité, paisible comme le firmament, et Dieu qui de la sublime et calme félicité du ciel embrasse du regard sans le moindre vertige ces innombrables millions d’hommes dont il connaît chacun, Dieu, le grand examinateur, déclare : un seul atteint le but ; c’est-à-dire que chacun devrait devenir ce seul, mais un seul atteint le but. – Où donc il y a foule, là où elle prend une importance décisive, on ne travaille pas, on ne vit pas, on ne tend pas vers le but suprême, mais uniquement vers tel ou tel but terrestre ; car pour l’éternel – le décisif – il ne peut y avoir de travail que là où se trouve un seul homme ; et devenir ce seul que tous peuvent être, c’est vouloir accepter l’aide de Dieu – « la foule », c’est le mensonge.

La foule, non celle-ci ou celle-là, actuelle ou de jadis, composée d’humbles ou de grands, de riches ou de pauvres, etc., mais la foule envisagée dans le concept [23], la foule, c’est le mensonge ; car ou bien elle provoque une totale absence de repentir et de responsabilité ou, du moins, elle atténue la responsabilité de l’individu en la fractionnant. Aucun simple soldat n’osa porter la main sur Caius Marius [24] ; cette conduite fut la vérité. Mais que trois ou quatre femmes eussent eu conscience d’être la foule ou se fussent imaginé l’être, tout en nourrissant l’espoir de l’impossibilité pour personne de dire qui a commencé : elles en auraient alors eu le courage ; quel mensonge! Le mensonge, c’est d’abord que « la foule » ferait, soit ce que fait seul l’Individu au sein de la foule, soit en tout cas ce que fait chacun pris isolément. Car la foule est une abstraction et n’a pas de mains ; par contre, tout homme en a ordinairement deux, et quand, isolément, il les porte sur Caius Marius, ce sont bien les siennes et non celles du voisin et encore moins celles de la foule qui n’en a pas. Le mensonge, c’est ensuite que la foule aurait « le courage » de le faire, puisque jamais même le plus lâche de tous les lâches pris individuellement ne l’est comme l’est toujours la foule. Car tout homme qui se réfugie dans la foule et fuit ainsi lâchement la condition de l’Individu (qui, ou bien a le courage de porter la main sur Caius Marius, ou bien du moins celui d’avouer qu’il en manque), contribue pour sa part de lâcheté à « la lâcheté » qui est : foule. – Prends le plus sublime exemple, imagine Christ – et toute l’humanité, tous les hommes nés et à naître ; suppose encore que la situation soit celle de l’Individu seul avec Christ dans un milieu solitaire, s’avançant vers lui et lui crachant au visage : jamais n’est né ni ne naîtra l’homme ayant ce courage ou cette impudence ; et cette attitude est la vérité. Mais quand ils furent en foule, ils eurent ce courage [25] – effroyable mensonge!

La foule, c’est le mensonge. C’est pourquoi, au fond, nul ne méprise plus la condition de l’homme que ceux qui font profession d’être à la tête de la foule. Que l’un de ces meneurs voie un homme venir le trouver : certes, il ne s’en soucie pas ; c’est beaucoup trop peu ; il le renvoie orgueilleusement ; il ne reçoit pas à moins de centaines. Et s’il y en a mille, il s’incline alors devant la foule et distribue force courbettes ; quel mensonge! Non, quand il s’agit d’un homme isolé, on doit exprimer la vérité en respectant la condition humaine ; et si peut-être suivant le langage cruel, il s’agit d’un pauvre diable d’homme, on a le devoir de l’inviter chez soi dans la meilleure pièce et, si l’on a plusieurs voix, de prendre la plus charitable et la plus amicale : cette conduite est la vérité. En revanche, si l’on a une assemblée de milliers de personnes sinon davantage, et qu’on mette « la vérité » aux voix, on a le devoir – à moins de préférer dire en silence le « délivre-nous du mal » de Notre Père – on a le devoir d’exprimer dans la crainte de Dieu que la foule comme tribunal éthique et religieux est le mensonge, tandis qu’il est éternellement vrai que chacun peut être le seul. Cela est la vérité. [26]

La foule, c’est le mensonge. Christ fut crucifié parce que, tout en s’adressant à tous, il ne voulut pas avoir affaire avec la foule, ne voulut pas son secours, s’en détourna à cet égard inconditionnellement, ne voulut pas fonder de parti, n’autorisa pas le vote, mais voulut être ce qu’il était, la Vérité qui se rapporte à l’Individu. – Et c’est pourquoi tout homme qui veut en vérité servir la Vérité est eo ipso [par celà même] martyr de façon ou d’autre ; si, dès le sein de sa mère, un homme pouvait prendre la résolution de vouloir en vérité servir « la Vérité », il serait eo ipso martyr dès le sein de sa mère, quel que fût d’ailleurs son supplice. Car il ne faut pas un grand art pour gagner la foule ; il suffit d’un peu de talent, d’une certaine dose de mensonge, et d’un peu de connaissance des passions humaines. Mais nul témoin de Vérité – et chacun de nous, toi et moi, nous devrions l’être – ne doit mêler sa voix à celle de la foule. Le témoin de la Vérité est bien entendu complètement étranger à la politique et il doit surtout veiller avec la dernière énergie à ne pas être confondu avec un politicien ; il a pour tâche, dans la crainte de Dieu, de se commettre si possible avec tous, mais toujours individuellement, de parler à chacun isolément, dans la rue et sur la place – pour disperser, ou de parler à la foule non pour la former, mais pour que tel ou tel s’en retourne chez lui de l’assemblée pour devenir l’Individu. En revanche, le témoin de la vérité a « la foule » en horreur quand on en fait le tribunal de « la vérité » et voit dans son verdict le jugement ; elle lui répugne plus qu’à une honnête jeune fille une salle de danse. Quant à ceux qui s’adressent à « la foule » comme à un tribunal, il les considère comme les instruments du mensonge. Car, pour le redire encore : ce qui se justifie en partie et parfois entièrement en politique et dans les domaines semblables, devient le mensonge quand on le reporte sur le terrain de l’intellectualité, de l’esprit, de la religiosité. Et par un surcroît peut-être exagéré de précaution, j’ajouterai ce simple mot : par « Vérité », j’entends constamment « la Vérité éternelle ». Mais la politique, etc., n’ont rien à faire avec « la Vérité éternelle ». Une politique qui voudrait sérieusement introduire dans la réalité « la Vérité éternelle » en ce sens strict, se révélerait à la même seconde et au plus haut degré comme la plus « contraire à la politique » qu’on pût concevoir.

La foule, c’est le mensonge. Et je me prendrais à pleurer, en tout cas à soupirer après l’éternité en songeant à la misère de notre temps, même si on le compare simplement à l’immense détresse de l’antiquité, quand je vois la presse quotidienne et anonyme accroître cette démence grâce au « public », l’abstraction proprement dite, qui se prétend le tribunal de « la vérité » ; car les assemblées qui émettent cette prétention ne se rencontrent certes pas ; quand je vois qu’un anonyme peut faire dire par la presse jour après jour (et même en matière intellectuelle, éthique et religieuse) tout ce qu’il veut des choses dont il n’aurait peut-être nullement le courage de faire, personnellement, la moindre mention en tant qu’Individu ; quand je vois que, chaque fois qu’il ouvre – je ne saurais dire sa bouche, mais sa gueule, en s’adressant en une seule fois, mille fois à mille personnes, il peut avoir dix mille fois dix mille personnes pour répéter ce qu’il a dit – sans que nul n’ait de responsabilité ; je soupire quand je vois qu’à la différence de l’Antiquité où elle ignorait relativement le repentir, la foule est cet être tout-puissant, mais absolument dénué de repentir, qu’on appelle : personne ; qu’on a un être anonyme pour auteur, qu’un résidu anonyme constitue le public, parfois même composé d’abonnés anonymes, c’est-à-dire de personne. Personne! Dieu du ciel, et les États se disent chrétiens. Qu’on ne soutienne pas qu’en revanche « la vérité » peut réparer le mensonge et l’erreur par le même moyen de la presse. Toi qui parles ainsi, pose-toi la question : oses-tu prétendre que les hommes pris en foule sont aussi prompts à rechercher la vérité au goût parfois amer que le mensonge toujours appétissant, quand, par surcroît, cette recherche de la vérité comporte l’aveu qu’on s’est laissé tromper! Ou bien oses-tu seulement prétendre que « la Vérité » est d’une intelligence aussi facile que le mensonge qui n’exige aucune connaissance préalable, aucune étude, aucune discipline, aucune abstinence, aucune renonciation à soi, aucun honnête souci de soi, aucun lent travail! Non, « la Vérité » qui a aussi en horreur la fausseté selon laquelle elle n’aurait d’autre but que de se répandre, n’est pas aussi vite sur pied. En premier lieu, elle ne peut agir par le fantastique, lequel est le faux ; elle n’est transmise que par un homme en sa qualité d’Individu. Par suite, sa communication s’adresse encore à l’Individu ; car cette manière de considérer la vie que représente l’Individu est justement la vérité. Elle ne peut être transmise ni reçue sinon sous le regard de Dieu, sinon par le secours de Dieu, sinon par Dieu qui est l’intermédiaire comme il est la Vérité. Elle ne peut donc être transmise et reçue que par « l’Individu » qui, au fond, pourrait être un chacun des vivants ; la vérité ne se détermine qu’en s’opposant à l’abstrait, au fantastique, à l’impersonnel, à « la foule » au « public » qui exclut Dieu comme intermédiaire (car le Dieu personnel ne peut être intermédiaire dans un rapport impersonnel), et par là aussi la Vérité, car Dieu est la Vérité et son intermédiaire.

Et honorer absolument tout homme pris isolément, c’est pratiquer la vérité, c’est craindre Dieu et aimer « le prochain » ; mais au point de vue éthique et religieux, voir dans « la foule » le tribunal de « la vérité », c’est nier Dieu et se mettre dans l’impossibilité d’aimer « le prochain ». Et « le prochain » est le terme d’une vérité absolue qui exprime l’égalité humaine ; si chacun aimait en vérité son prochain comme soi-même [27], on aurait inconditionnellement atteint la parfaite égalité humaine ; quiconque aime le prochain en vérité exprime inconditionnellement l’égalité humaine : tout homme qui, avouant comme je le fais, la faiblesse et l’imperfection de son effort, s’aperçoit pourtant que sa tâche consiste à aimer le prochain, reconnaît aussi en quoi consiste l’égalité humaine. Mais jamais je n’ai lu dans l’Écriture ce commandement : tu aimeras la foule, et encore moins celui-ci : dans la vie éthique et religieuse, tu reconnaîtras dans la foule le tribunal de « la vérité ». Mais, cela va de soi, aimer le prochain, c’est renoncer à soi ; aimer la foule ou feindre de l’aimer, c’est en faire le tribunal de « la vérité » ; ce chemin conduit toujours à l’obtention du pouvoir et à toutes les sortes d’avantages temporels et mondains – et il est en même temps le mensonge ; car la foule, c’est le mensonge.

COMPLEMENT:

Petit guide exhaustif des biais cognitifs

Buster Benson

J’ai passé de nombreuses années à consulter la liste Wikipedia des biais cognitifs chaque fois que j’ai eu le pressentiment qu’une forme de pensée était un biais cognitif « officiel » mais que je ne m’en rappellais pas en détail. Cela a toujours été une référence inestimable pour m’aider à identifier les failles cachées de mon propre raisonnement. Rien d’autre de ce sur quoi j’ai pu tomber ne m’a semblé aussi compréhensif et succinct.

Cependant, honnêtement, la page Wikipedia est légèrement bordélique. En dépit du fait d’avoir essayé d’absorber les informations de cette page, bien peu semble m’en rester. Je la parcours souvent en ayant le sentiment que je n’arrive pas à trouver le biais que je recherche et oublie rapidement ce que j’ai appris.

Cet article est une traduction de : Cognitive bias cheat sheet

NDT : le web anglophone étant bien plus fourni que son équivalent à baguette sous le bras, certains biais ne sont pas sourcés dans la langue de Molière, ils sont marqué d’un (?),  et d’autres sont parfois simplement définis, ils sont indiqués par un (-). Toute aide est la bienvenue pour compléter/améliorer la liste des sources.

Au jour de parution, on retrouve donc : Wikipedia (sous forme de liens WikiWand), Persée, Cairn, Memovocab, La Toupie, l’Université Lumière de Lyon II, le dictionnaire des Sceptiques du Québec, Google Book ainsi que de nombreux sites et blogs de marketings ou de management, deux sites d’actualité… et un site pour adulte.

Les professionnels prêts à se servir des failles de votre cerveau sont nombreux, contrez-les : bookmarkez cette page et suivez les conseils en bas de page !

Je pense que ça a à voir avec la façon dont la page a évolué organiquement ces dernières années. Aujourd’hui, elle regroupe 175 biais dans des catégories vagues (biais de prise de décision, biais sociaux, erreurs de mémoire, etc) – qui ne me semblent pas vraiment mutuellement exclusives – et les liste ensuite par ordre alphabétique à l’intérieur de ces catégories. Il y a foultitude de doublons et de nombreux biais similaires avec de différents noms, éparpillés bon an mal an.

J’ai pris du temps ces quatre dernières semaines (je suis en congé paternité) pour essayer de comprendre et intégrer plus profondément cette liste et pour tenter de parvenir à une organisation plus simple et plus claire pour épingler ces biais. Avoir beaucoup lu à propos de nombreux biais a donné à mon cerveau de quoi se mettre sous la dent pendant que je berçais petit Louie pour le dodo.

J’ai commencé avec la liste brute des 175 biais et les ai ajouté à une feuille de calcul, puis les ai passé en revue pour supprimer les doublons et grouper les biais similaires (comme l’effet de bizarrerie et d’humour) ou complémentaire (comme les biais de pessimisme et d’optimisme). La liste est redescendue à environ 20 stratégies mentales biaisées que nous utilisons tous pour une certaine raison précise.

J’ai fait quelques tentatives pour réussir à regrouper ces 20 finalistes à un plus haut niveau et ai finalement réussi à parvenir à les regrouper en fonction du problème mental général qu’ils tentent de résoudre. Chaque biais cognitif est là pour une raison – primitivement pour permettre à notre cerveau d’économiser du temps ou de l’énergie. Si vous les observez sous l’angle du problème qu’ils abordent, il devient bien plus simple de comprendre le pourquoi de leur existence, en quoi ils sont utiles et les compromis (et erreurs intellectuelles résultantes) qu’ils introduisent.

Quatre problèmes que les biais nous aident à régler :

La surcharge d’information, le manque de sens, le besoin d’agir vite et comment savoir de quoi on doit se rappeler plus tard.

Problème 1 : trop d’information

Il y a tout simplement trop d’informations dans le monde, nous n’avons pas d’autre choix que d’en filtrer la quasi-totalité. Notre cerveau utilise quelques trucs simples pour choisir les bouts d’informations qui sont les plus susceptibles de finir par être utiles.

  • Nous remarquons les failles plus facilement chez les autres que chez nous-même. Et oui, avant de considérer cette article comme une liste de choses qui vous énervent chez les autres, prenez conscience que vous y êtes sujet aussi.
    Voir : biais du point aveugle, réalisme naïf, cynisme naïf (?).

Problème 2 : pas assez de sens

Le monde est très déconcertant et nous ne sommes capables que d’en percevoir une petite partie alors qu’il nous est nécessaire d’en tirer du sens afin de survivre. Une fois que le flot réduit d’information nous est parvenu, nous relions les points, comblons les blancs avec ce que nous
pensons déjà savoir et mettons à jour nos modèles mentaux du monde.

Problème 3 : le besoin d’agir vite

Nous sommes contraints par le temps et l’information, et nous ne pouvons pas nous permettre de les laisser nous paralyser. Sans la capacité à agir vite face à l’incertitude, notre espèce aurait certainement disparu il y a bien longtemps. Chaque fois que survient un nouveau bout d’information, nous devons faire de notre mieux pour évaluer notre capacité à agir sur la situation, l’utiliser pour modifier nos décisions, s’en servir pour simuler ce qui pourra advenir dans le futur et, à tout le moins, travailler à modifier notre point de vue sur le monde.

  • Afin de rester concentré, nous favorisons ce qui nous est immédiat, ce qui nous fait face au détriment de ce qui est plus loin, moins flagrant. Nous accordons plus de valeur aux choses du présent qu’à celles du fuur et nous sentons plus concernés par les histoires impliquant un individu en particulier qu’à celles de groupes ou d’anonymes. Je suis surpris qu’il n’y ait pas plus de biais relatifs à cette tendance étant donné l’impact qu’elle a sur la façon dont nous voyons le monde.
    Voir : actualisation hyperbolique, appel à la nouveauté, effet de la victime identifiable (dans les médias : mort kilométrique NDT).

Problème 4 : de quoi devons-nous nous rappeler ?

Il y a trop d’informations dans l’Univers. Nous ne pouvons nous permettre que de nous occuper des morceaux qui sont les susceptibles de nous être utiles dans le futur et nous devons constamment faire des compromis et des paris en ce qui concerne ce dont nous allons nous rappeler ou oublier.

Par exemple, nous préférons généraliser plutôt que de s’occuper de cas spécifiques car cela prend moins d’espace de stockage et lorsqu’il y a vraiment trop de détails, nous en piochons quelques uns et ignorons
le reste. Ce que nous gardons est ce qui est le plus susceptible de nous servir pour les filtres du problème 1 (l’excès d’information disponible) ainsi que de nourrir ce qui nous vient à l’esprit dans le cadre du problème 2 (le besoin de sens et de remplir les blancs).

Cela s’appelle auto-renforcement.

Cool, comment je suis censé me rappeler tout ça ?

Vous n’êtes pas obligé, mais vous pouvez commencer par vous rappeler les quatre grands problèmes auxquels nos cerveau doivent faire face et qui ont évolué en conséquence ces derniers millions d’années (et aussi mettre cette page dans vos favoris si vous voulez vous y référez plus tard en cherchant le biais particulier que vous cherchez) :

  • le trop-plein d’information est nocif, donc on filtre en masse
  • le manque d’information rend confus, donc on remplit les trous
  • il faut agir vite pour ne pas rater son tour, alors nous sautons directement aux conclusions
  • ça ne va pas en s’arrangeant, alors on ne s’encombre que du strict nécessaire.

Afin d’éviter de se noyer dans un trop-plein d’information, notre cerveau doit écrémer et filtrer un montant incroyable d’informations et rapidement, sans trop d’effort, décider quelles sont les nouvelles choses à tirer de ce pucier et les en extraire.

Pour nous aider à construire du sens à partir des bouts et morceaux d’information qui nous parviennent, nous devons remplir les trous et assembler le tout pour créer nos modèles mentaux du monde. Dans le même temps, nous avons également besoin de nous assurer qu’ils restent aussi stables et efficaces que possible.

Dans le but d’agir vite, notre cerveau doit prendre des décisions en une fraction de seconde afin d’augmenter nos chances de survie, de sécurité ou de succès. Il doit également avoir confiance en sa (notre) capacité à agir sur le monde.

Et pour que tout cela se fasse aussi efficacement que possible, notre cerveau doit se rappeler des parties les plus importantes et utiles des informations qu’il rencontre et en informer ses systèmes afin qu’ils puissent s’adapter et s’améliorer au cours du temps, mais rien de plus.

Ça a l’air plutôt utile ! C’est quoi les revers ?

En plus des quatre principaux problèmes, il serait utile de se rappeler de ces quatre vérités à propos de comment nos solutions ont leur propres défaut :

  • Nous ne voyons pas tout. Et certaines des informations que nous écartons/filtrons sont en fait utiles et importantes.

  • Notre quête de sens peut générer des illusions. Nous imaginons parfois des détails qui ont été placés là par nos suppositions, et construisons des intentions et des histoires qui n’existent pas vraiment.

  • Les décisions rapides peuvent être complètement nulles. Certaines des conclusions auxquelles nous sautons sont injustes, égoïstes et contre-productives.

  • Notre mémoire renforce les erreurs. Une partie des choses dont nous nous rappelons le plus tard rendent juste les systèmes cités ci-dessus encore plus biaisés, et plus dommageables pour nos processus de pensée.

En gardant à l’esprit nos quatre problèmes avec le monde et les conséquences qu’ont les stratégies que notre cerveau utilise pour les résoudre, l’heuristique de disponibilité (et le phénomène de Baader-Meinhof en particulier) fera que nous remarquerons nos biais plus souvent. Si vous visitez cette page pour vous rafraîchir la mémoire assez souvent, l’effet d’espacement vous aidera à souligner certains des motifs les plus forts ce qui tiendra à l’écart point aveugle et réalisme naïf.

Rien de ce que nous pouvons faire ne peut éliminer les quatre problèmes (à moins de trouver un moyen d’améliorer la façon dont notre cerveau fonctionne pour mieux le faire coller à la réalité) mais si nous acceptons le fait que nous en permanence biaisé – mais qu’il y a de la marge pour s’améliorer – le biais de confirmation nous aidera à trouver des preuves allant dans ce sens, ce qui, au final, nous permettra de mieux nous comprendre nous-même.

Depuis que je connais le biais de confirmation, je le trouve partout.

Les biais cognitifs ne sont que des outils, utiles dans le bon contexte, néfastes dans d’autres. Ce sont également les seuls outils que nous ayons à disposition et ils ne sont pas si mauvais pour faire ce qu’ils sont censés faire. Autant se les rendre familiers et apprenons à apprécier le fait, qu’au moins, nous avons quelques capacité pour essayer de comprendre le monde qui nous entoure.
Illustration de John Manoogian III, une version française serait grandement appréciée, si un graphiste passe dans le coin…🙂

2 commentaires pour Vous avez dit réflexe de Semmelweis ? (Rediscovering a flawed pioneer of patient safety)

  1. Thot Har Megiddo dit :

    L’intellectuel est plus fort que la réalité : gender…

    Sinon :
    POUR CHYPRE
    Faire connaître Chypre à la francophonie,sa beauté,sa tragédie – pour nos frères orthodoxes chypriotes.

    http://chypre-orthodoxe.blogspot.com/

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  2. […] effet de l’observateur, biais d’attente, effet autruche (-), validation subjective, réflexe de Semmelweis, effet de l’influence […]

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